有關台端於民國 [年] [月] [日] 因 [事故原因，如：駕駛車輛不慎追撞本人] 導致本人受有損害乙案，請於文到 [7] 日內與本人連繫協商賠償事宜，請查照。
一、查台端於民國 [年] [月] [日] [幾點幾分] 許，駕駛車牌號碼 [車號] 之車輛，行經 [事故地點] 時，因 [肇事主因，如：未保持安全距離] 撞擊本人 [受損物/車號] ，致使本人受有 [受傷部位/財產損壞情形] ，此有 [警察局事故登記聯單編號] 可稽。
二、按民法第 184 條第 1 項規定，因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。本件事故經鑑定（或初步分析）確屬台端之過失行為所致，自應負擔賠償責任。
三、承上，本人因本件事故受有下列損失：[列出項目，如：醫療費、車輛維修費、無法工作之損失] ，共計新台幣 [總金額] 元整。
四、本人秉持誠信解決爭議，限台端於本函送達後 [7] 日內，與本人洽談賠償給付事宜。若逾期仍未獲回應，本人將逕行向地方政府調解委員會申請調解，或向法院提起訴訟及聲請假扣押，屆時相關法律程序衍生之費用概由台端負擔。