有關台端於民國 [年] [月] [日] 在 [平台名稱，如：Facebook 某社團 / 辦公室公開場合] 對本人發表不實且足以毀損本人名譽之言論乙案，請於文到 [3] 日內立即刪除相關內容並公開道歉，否則本人將依法追究刑事及民事法律責任。

一、查台端於民國 [年] [月] [日] [幾點幾分] 許，在 [具體地點或網路網址] ，公開發表下列言論：「[請完整引述對方的侮辱或誹謗字句]」。

二、按刑法第 309 條公然侮辱罪及第 310 條誹謗罪之規定，公然侮辱他人或意圖散布於眾而指摘傳述足以毀損他人名譽之事者，應負刑事責任；另依民法第 184 條及第 195 條規定，不法侵害他人之名譽者，被害人得請求賠償相當之慰撫金，並得請求回復名譽之處分。

三、台端前述言論純屬虛構、惡意中傷，已嚴重誤導社會大眾對本人之評價，致使本人名譽受有重大損害，並造成本人精神上極大痛苦。本人已針對上述言論完成截圖及公證錄影存證。

四、現限台端於本函送達後 [3] 日內，完成下列事項：
1. 立即刪除所有涉及毀損本人名譽之文字與圖片。
2. 於原發文平台（或指定報章媒體）發表公開道歉聲明，內容需經本人審核。
3. 主動與本人連繫商議損害賠償（慰撫金）事宜。

五、若逾期仍未獲台端積極回應或拒不處理，本人將逕行向管轄地檢署提出刑事告訴，並一併請求民事損害賠償。請台端自重，以免受訟累之苦。